Pojištění představuje klíčový nástroj, který společnosti, ale i fyzické osoby využívají k ochraně svých aktiv a zajištění finanční stability v předem definovaných, avšak nahodilých [1], situacích. Naše advokátní kancelář zastupuje jak pojišťovny, tak v případě, že nejsme ve střetu zájmů, i pojištěné společnosti při jednání s pojišťovnami. V tomto textu, který si neklade za cíl být komplexní, bychom rádi upozornili na nejčastější příčiny odmítnutí nebo krácení pojistného plnění.
Poměrně běžně se stává, že pojistník nevěnuje uzavírání pojistné smlouvy dostatečnou pozornost a neseznámí se s pojistnými podmínkami. Takové pochybení může mít za následek, že pokud dojde ke škodní události, pojistitel odmítne plnit nebo podstatně zkrátí pojistné plnění. V těchto případech obvykle nastane jedna z těchto variant:
- pojistník si zvolil zcela nevhodný pojistný produkt, který neodpovídá jeho potřebám (srov. pojištění odpovědnosti zaměstnance za újmu vs. pojištění odpovědnosti člena statutárního orgánu);
- pojistník či pojištěný zásadním způsobem porušil pojistnou smlouvu nebo povinnosti vyplývající z právních předpisů (např. zatajil podstatnou informaci při sjednávání pojistné smlouvy); nebo
- škodní událost nebo jednání pojistníka či pojištěného je předmětem výluky z pojištění. Pro úplnost dodáváme, že výlukami z pojištění se rozumí předem stanovené situace či určitá rizika, za kterých nevzniká pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění.
V rámci likvidace pojistné události pojistitel přezkoumá, zda je pojištěná osoba skutečně pojištěnou osobou, zda se na škodní událost a pojištěnou osobu vztahuje pojistná smlouva, jak a kým byla škodní událost ohlášena. Pojistitel následně sám nebo prostřednictvím tzv. loss adjustera (odhadce škod) nashromáždí veškeré podklady pro učinění rozhodnutí o tom, zda se jedná o pojistnou událost a o výši pojistného plnění. Při všech fázích likvidace pojistné události je třeba součinnosti pojištěného či pojistníka a pojistitele. Není výjimečné, že u složitých pojistných událostí může celý proces trvat i několik let.
V rámci výše popsaného procesu může dojít ze strany pojistníka či pojištěného k situacím, které budou v konečném důsledku znamenat odmítnutí poskytnutí pojistného plnění nebo jeho podstatné zkrácení. Mezi nejčastější porušení povinností [2] pojistníka či pojištěného, se kterými se v praxi setkáváme, lze zařadit následující:
- zatajení podstatné informace při sjednávání pojistné smlouvy;
- pozdní ohlášení škodní události, které ztíží nebo znemožní řádné prošetření události pojistitelem;
- neposkytnutí pravdivého vysvětlení o vzniku a rozsahu následků škodní události, o právech třetích osob;
- zatajení informace o vícenásobném pojištění;
- neposkytnutí součinnosti pojistiteli včetně nedodání relevantních podkladů;
- uznání nároku třetí osoby na náhradu újmy ať už písemně, dohodou, ale například i úhradou faktury, a to bez souhlasu pojistitele;
- nevyužití všech právních mechanismů k obraně proti nároku na náhradu škody třetí osoby včetně neuplatnění případných regresních nároků; nebo
- předem neohlášené podstatné zvýšení pojistného rizika.
Zákonné důvody pro odmítnutí plnění jsou uvedeny v § 2809 zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů. Upozorňujeme však na to, že ustanovení je dispozitivní a umožňuje pojistiteli důvody pro odmítnutí plnění rozšiřovat, jak dovodil i Nejvyšší soud ve svém rozhodnutí sp. zn. 32 Cdo 3172/2020 ze dne 2. března 2021.
V souvislosti s neposkytnutím pravdivých údajů je vhodné připomenout i možnou trestní odpovědnost dle § 210 zák. č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znění pozdějších předpisů, dle kterého je trestně odpovědná ta osoba, která uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje nebo podstatné údaje zamlčí v souvislosti s uzavíráním nebo změnou pojistné smlouvy v souvislosti s likvidací pojistné události nebo při uplatnění práva na plnění z pojištění nebo jiné obdobné plnění.
Pojištěný tedy v konečném důsledku nejenže nemusí obdržet pojistné plnění, ale navíc se za určitých okolností může vystavit i nebezpečí trestního stíhání.
Další zásadní oblastí v rámci které pojistitel nemá povinnost plnit, jsou výluky z pojištění. Je asi zbytečné uvádět, že velká část pojistníků pojistné podmínky před uzavřením pojistné smlouvy nečte. Často ani makléři jim nejsou v této otázce dostatečně nápomocni. Uvádět nejčastější výluky nedává dobrý smysl, protože každé pojištění je specifické a ani například několik desítek výluk v rámci pojistných podmínek není žádnou výjimkou. Některé obecné okolnosti vylučující plnění pojistitele se však objevují častěji než jiné, přičemž se jedná například o následující:
- újma vznikne úmyslně, hrubou nedbalostí nebo požitím alkoholu, návykových nebo psychotropních látek;
- pojistník či pojištěný zanedbal preventivní opatření;
- újma vznikla trestnou činností pojistitele/pojištěného;
- byly uplatněny nároky ve vztahu k USA;
- terorismus, válka, revoluce, stávka, jaderná havárie;
- mezinárodní sankce; nebo
- zásahy státní moci.
Současně platí, že i když pojistitel poskytne pojistné plnění, nemusí být celá záležitost u konce. Pojistitel je totiž oprávněn požadovat vrácení již vyplaceného pojistného plnění, pokud je důvod pro odmítnutí plnění dán a pojistitel jej shledá až ex post. Dle závěrů odborné literatury právo pojistitele odmítnout pojistné plnění neprekluduje, ale „pouze“ se promlčí uplynutím obecné promlčecí lhůty tří let počínající ode dne, kdy se pojistitel dozvěděl nebo měl a mohl dozvědět o naplnění kumulativních předpokladů k odmítnutí pojistného plnění.[3]
Závěrem doporučujeme se při sjednávání pojištění obrátit na kvalifikovaného makléře, který svým klientům pomůže se základním servisem při uzavírání pojistných smluv, jakož i při ohlášení pojistné události. Současně doporučujeme jednat s pojistitelem otevřeně, nezatajovat informace a poskytovat maximální součinnost. V takovém případě pojistník či pojištěný zásadním způsobem zvýší pravděpodobnost, že neporuší některou ze smluvních či zákonných povinností, které uzavřením pojistné smlouvy na sebe převzal. Je vhodné uvést, že ohlášení a likvidace větších škodních událostí může být právně složitá a v takových případech je téměř nutností přizvat k řešení i advokáta se specializací na pojistné právo.
[1] Nahodilou událostí je skutečnost určená pojistnými podmínkami, o níž účastníci pojištění odůvodněně předpokládají, že může nastat, v době vzniku pojištění však nevědí, zda nastane. Nahodilou není událost, o níž se v době vzniku pojištění ví, že už nastala, ani událost, kterou úmyslně přivodil ten, na jehož majetek, život, nebo na jehož odpovědnost za škody se pojištění vztahuje. Viz rozsudek Nejvyššího soudu, sp. zn. 30 Cdo 427/2006 ze dne 28. listopadu 2006.
[2] Některé vyplývají např. i z § 2788 nebo např. 2796 zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů.
[3] Viz rozhodnutí Městského soudu v Praze, sp. zn. 22 Co 28/2022 ze dne 24. března 2022.
Autor: Mgr. Petr Sojka